מכון אורלי

                                                                                                                                                                                                      ‏אוגוסט–07

 

בשנים האחרונות הנושא של ניתוח קיסרי המתבצע עקב דרישת היולדת בהיעדר סיבה רפואית, מעורר עניין רב ומהווה נושא למחלוקת רפואית, אתית, ומשפטית. 

שיעור הניתוחים הקיסריים בישראל עולה באופן מתמיד ולאחרונה הגיע לכ - 20% . 
5% מהניתוחים הקיסריים מתבצעים לבקשת היולדת וללא סיבה רפואית, ובסה"כ מדובר בכ - 1,400 ניתוחים בשנה. 

ניתוח קיסרי, כמו כל פעולה כירורגית כרוך בסיכון. סיכונים הידועים כגבוהים יותר בניתוח קיסרי מאשר בלידה לדנית כוללים סיכוני הרדמה, דימום, זיהום, דלקת בדרכי השתן, מצוקה נשימתית של היילוד וכדומה. 
משך ההתאוששות מלידה קיסרית ארוך יותר מאשר בלידה לדנית. 
FIGO ( הפדרציה הבינלאומית למיילדות וגינקולוגיה ) בהצהרתו קבע שביצוע ניתוח קיסרי שלא מסיבה רפואית אינו מוצדק מההיבט האתי. 
דעה מנוגדת לזו הביעה הועדה האתית של האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה ( ACOG ), אך וועדה זו מצדיקה גם את האפשרות שרופא יסרב לבצע ניתוח קיסרי ללא סיבה רפואית במידה והוא מאמין שהניתוח מזיק לאם ולעובר. 

ה - NIH בהצהרתו על הנושא , מיוני 2006, קובע שאין מספיק עובדות מוצקות להעריך את היתרונות והסיכונים של ניתוח קיסרי לבקשת האישה לעומת לידה לדנית ודרושים מחקרים נוספים, אך כיוון שיש סיכון עולה לשילית פתח ושיליה נעוצה בכל ניתוח קיסרי נוסף, ניתוח קיסרי ללא סיבה רפואית אינו מומלץ לנשים המתכננות מספר לידות. 

אין כיום מספיק מידע המבוסס על מחקרים פרוספקטיביים שבדקו את כל ההיבטים של ניתוח קיסרי לפי דרישה לעומת לידה רגילה. חלק מהמחקרים מתבססים על ניתוחים אלקטיביים מסיבות שונות ובחלק מהמחקרים הנתונים כוללים גם ניתוחים דחופים. בכל זאת , בשנים האחרונות הצטבר לא מעט מידע הכולל השוואה של ניתוחים לפי דרישה ו/או ניתוחים אלקטיביים ללידות לדניות לגבי סיבוכים ותוצאות שונות.

במאמר זה אדון בנושא מההיבטים הבאים: 
1. השפעת ניתוח קיסרי על האישה בלידה הנוכחית. 
2. השלכות רחוקות טווח על האישה.
3. השפעת ניתוח קיסרי על היילוד בלידה הנוכחית. 
4. השלכות ניתוח קיסרי על היילוד בלידה הבאה. 
5. התוצאות של ניתוח קיסרי לפי דרישה מההיבט של רפואת הציבור והמשמעות הכלכלית. 


השפעת ניתוח קיסרי על האישה בלידה הנוכחית 

מספר רב של מחקרים בדקו נושא זה , אך בכל זאת אין בסיס מוצק של מידע לגבי הנושאים השונים שאתייחס אליהם. 

דימום ומתן דם 
למרות שמקובל לחשוב שניתוח קיסרי כרוך באובדן דם גדול יותר מאשר לידה רגילה , סיכום של מאמרים מצביע על סיכון נמוך יותר לדימום וצורך במתן דם בניתוח קיסרי מאשר בלידה לדנית. 
רוב המאמרים הדנים בנושא זה הם בעייתיים מבחינת ההגדרות וחלוקת הקבוצות ולכן יש להתייחס לתוצאה זו בהסתייגות. 

תחלואה זיהומית 
התחלואה הזיהומית בניתוח קיסרי מתוכנן נמוכה יותר מאשר בניתוח קיסרי דחוף. בניתוח קיסרי מתוכנן הסיכון לזיהום גבוה פי 2.2 מאשר בלידה לדנית. סיבוך זה הוא בהחלט משמעותי וכרוך בשימוש באנטיביוטיקה , בסיבוכים כתוצאה ממתן אנטיביוטיקה ובאשפוז ממושך יותר. 

משך האשפוז 
משך האשפוז לאחר ניתוח קיסרי ארוך יותר מאשר לאחר לידה נרתיקית. 
בישראל משך האשפוז לאחר לידה לדנית הינו 3 – 2 ימים ולאחר ניתוח קיסרי 
5 – 4 ימים. 

תמותה אימהית 
מחקר שהתפרסם ב - Ob&Gyn בספטמבר 2006, בדק את הנושא של תמותה אימהית כתוצאה מניתוח קיסרי. התמותה האימהית מניתוח קיסרי במועד הינה פי 3.3 מאשר בלידה לדנית במועד. 
כאשר נבדקה התמותה בתת קבוצה של נשים במועד שנותחו לפני התפתחות לידה, הסיכון היחסי שהתקבל הוא 2.4. מחקרים אחרים שהראו שאין הבדלים בתמותה היו מחקרים חלשים. 
התמותה האימהית במדינות המפותחות הינה בסדר גודל של 10 – 6 מקרי מוות ל - 100,000 לידות וכל המחקרים שבדקו את הנושא נעשו במדינות מפותחות ולכן דרושים מחקרים מאוד גדולים שיספקו מידע מהימן יותר. 

כריתת רחם 
3 מחקרים מספקים עדות חלשה לכך שאין הבדל בשיעור כריתת רחם דחופה בין לידה לדנית מתוכננת וניתוח קיסרי מתוכנן. 

טרומבואמבוליזם 
המחקרים הקיימים בנושא מצאו תוצאות מנוגדות ולא ניתן להגיע מהם למסקנה לגבי הסיכון לטרומבואמבוליזם בניתוח קיסרי בהשוואה ללידה לדנית.כיוון שניתוח קיסרי כרוך באימוביליזציה ממושכת יותר , סביר להניח שהסיכון לתופעות טרומבואמבוליות גדול יותר , אך בגלל השכיחות הנמוכה של התופעה יש צורך במחקר שיכלול מספר רב מאוד של נשים כדי להוכיח זאת. 

סיבוכי הרדמה 
2 מחקרים הראו שכיחות נמוכה יותר של סיבוכי הרדמה בלידה לדנית מתוכננת מאשר בניתוח קיסרי מתוכנן, ומחקר שלישי לא מצא הבדל משמעותי. 

סיבוכים כירורגיים 
הסיכון לסיבוכים כירורגיים בניתוח אלקטיבי קטן יותר מאשר בניתוח דחוף או בניתוח במהלך לידה. 
בלידה לדנית הסיבוכים הכירורגיים המשמעותיים הינם קרעים בתעלת הלידה. 

לסיכום הסיבוכים קצרי הטווח, ברור שיש יתרון ללידה לדנית על ניתוח קיסרי. 


השלכות רחוקות טווח של ניתוח קיסרי ראשוני על האישה 

שיליה נעוצה ( Placenta Accreta ) 
סילבר וחב' ( Ob&Gyn 2006 )בדקו את התחלואה האימהית כתוצאה מניתוחים חוזרים ואלה ממצאיהם העיקריים: 
עליה בסיכון לשיליה נעוצה ככל שמספר הניתוחים הקיסריים עולה. 
הסיכון הופך למאוד משמעותי במקרים של שילית פתח. 
במחקר זה בנשים עם שילית פתח לאחר 2 , 3 , 4 ניתוחים קיסריים הסיכון לשיליה נעוצה היה 11% , 40% ו - 61% בהתאמה. 
שיליה נעוצה כרוכה בכריתת רחם במרבית המקרים וברבע מהמקרים באישפוז ביחידה לטיפול נמרץ. 

שילית פתח 
הסיכון היחסי לשילית פתח בהריון לאחר ניתוח קיסרי הוא 3.5 – 1.5 לפי מחקרים שונים. 
שילית פתח כרוכה בניתוח קיסרי חוזר , בסיכון לדימום , צורך במתן דם ולידות מוקדמות. 

כריתת רחם 
הסיכון לצורך בכריתת רחם עולה עם מספר הניתוחים הקיסריים ומגיע ל - 2.5% בניתוח הקיסרי הרביעי. 
רבע מהנשים העוברות כריתת רחם במהלך ניתוח קיסרי מאושפזות ביחידה לטיפול נמרץ. 

היפרדות שיליה 
במחקר של Getahun et al ( 2006 Ob&Gyn ) , נמצא שניתוח קיסרי בלידה האחרונה מעלה ב - 30% את הסיכון להיפרדות שיליה בהריון הבא. 
היפרדות שיליה הינה סיבוך משמעותי הכרוך לעיתים בתחלואה אימהית 
( DIC , מתן דם , כריתת רחם , אישפוז ביחידה לטיפול נמרץ ) ובתחלואה של היילוד עקב מצוקה עוברית ולידה מוקדמת. 

צניחת אברי האגן 
ריכטר וחב' ( Seminar in Perinatologs Oct. 2006 ) , במחקר על 15,441 נשים שילדו פעם אחת , ובמעקב של 18 – 5 שנה , לא מצא הבדל בשיעור צניחת אברי האגן בין נשים שילדו בלידה לדנית , בניתוח קיסרי אלקטיבי או בניתוח קיסרי דחוף. מחקר זה סותר את אחד הנימוקים העיקריים בהם אוחזים המצדדים בניתוחים קיסריים. 

דליפת שתן 
המחקרים שבדקו סיבוך זה מצאו הבדל משמעותי בדליפת שתן לאחר לידה לדנית לעומת ניתוח קיסרי , 3 חודשים לאחר הלידה , אך הבדלים אלה הופכים ללא משמעותיים כאשר הנושא נבדק לאחר שנה ושנתיים לאחר הלידה. 
במחקר שבדק את שכיחות דליפת שתן לאחר 3 לידות , נמצא שלאחר 3 ניתוחים קיסריים , שכיחות דליפת שתן היתה 39% ולאחר 3 לידות לדניות 38% . 
למעשה מחקרים אלה מפריכים את הדעה המקובלת בציבור שניתוח קיסרי מוריד משמעותית סיבוך זה. 

דליפת צואה ( Anal Incontinence ) 
שכיחות דליפת צואה עולה עם הגיל ובגיל 70 , כ - 12% מהאוכלוסיה סובלים מכך. 
6 מחקרים מספקים עדות חלשה לכך שסיבוך זה קורה פחות בניתוח מתוכנן מאשר בניתוח לא מתוכנן או בלידה מכשירנית. 
התוצאות לא חד משמעיות לגבי ההבדל בין ניתוח מתוכנן ללידה לדנית עצמונית. 

לסיכום, לא הוכח שניתוח מתוכנן מוריד את השכיחות לדליפת צואה בהשוואה ללידה ספונטנית. 

תיפקוד מיני 
2 מאמרים מספקים עדות חלשה לכך שאין הבדל בתפקוד מיני לאחר לידה עצמונית או ניתוח קיסרי מתוכנן. 
נבדקה שכיחות של דיספראוניה 3 חודשים לאחר הלידה , ונמצא ששכיחות הסימפטום גבוהה יותר בלידה מכשירנית מאשר בלידה עצמונית , ובלידה עצמונית יותר מאשר בניתוח קיסרי. 
6 חודשים לאחר לידה ההבדלים לא משמעותיים. 

בעיות פריון 
אין מחקרים שהשוו את הסיכון לבעיות פיריון לאחר ניתוח קיסרי ולאחר לידה עצמונית. 

הטבלה הבאה מסכמת את הסיבוכים בהריון הבא שלאחר ניתוח קיסרי על-פי המאמר של Kennare וחב' שהתפרסם ב - Obstet & Gynecol בפברואר 2007:  

סיבוך	ODDS  Ratio
שילית פתח	1.7
דימום לפני לידה	1.2
מצג פתולוגי	1.8
לידה ממושכת	5.9
ניתוח קיסרי	8.5
ניתוח קיסרי דחוף	9.4
קרע של הרחם	84
שיליה נעוצה	19

לסיכום , הסיכונים והסיבוכים ארוכי הטווח של ניתוח קיסרי , עולים לאין ערוך על היתרונות שרובם לא הוכחו כלל. 


השפעת ניתוח קיסרי על היילוד בהריון הנוכחי 

תחלואה נשימתית 
הסיכון לתחלואה נשמיתית גבוה יותר בניתוחים קיסריים מאשר בלידות לדניות. 
ההבדלים בתחלואה יורדים ככל שגיל ההריון מתקדם יותר. 
במושג " תחלואה נשימתית " כוללים : טכיפניאה זמנית של היילוד , RDS ויתר ל"ד ריאתי. 
במאמר של קולס וחב' ( Am J Ob&Gyn 2006 ) השוו 17,828 לידות לדניות מתוכננות ל - 825 ניתוחים קיסריים מתוכננים. הסיכון היחסי לתחלואה נשימתית היה פי 2.1 גדול יותר בקבוצת הניתוחים הקיסריים. הסיכון היחסי לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ היה פי 1.7. 

משך האשפוז 
משך האשפוז הנאונטלי היה ארוך יותר בניתוח אלקטיבי מאשר בלידה לדנית , על-פי מחקר בודד. 

נזק לפלקסוס הברכיאלי 
מחקר אחד מספק עדות חלשה לכך שהסיכון לנזק לפלקסוס הברכיאלי קטן יותר בניתוח קיסרי. במחקר זה הסיכון לנזק לפלקסוס הברכיאלי היה גבוה יותר באופן משמעותי בלידת וקום , לידת מלקחיים ובניסיון משולב של וקום ומלקחיים מאשר בלידה לדנית עצמונית. 

נזק לעצב הפנים 
במחקר אחד הסיכון לנזק לעצב הפנים היה גבוה יותר בלידת מלקחיים , ובשילוב של מלקחיים ווקום מאשר לידה עצמונית. 
הסיכון בניתוח קיסרי מתוכנן לא שונה מאשר בלידה נרתיקית. 

דימום תוך מוחי 
טאונר וחב' ( N Engl J Med 1999 ) לא מצאו במחקרם הבדל משמעותי בין לידה עצמונית וניתוח קיסרי לפני התפתחות לידה. 
המחקר מצא סיכון גבוה לדימום תוך גולגולתי בלידות מכשירניות ובניתוחים קיסריים תוך כדי לידה. 

אספיקסיה נאונטלית ואנצפלופתיה 
מחקר אחד מצא ירידה משמעותית בסיכון לאנצפלופתיה נאונטלית בניתוח קיסרי אלקטיבי. 
מחקר אחר מצא עליה בסיכון להתכווצויות ודיכוי מערכת עצבים מרכזית בהקשר עם ניתוחים קיסריים שנעשו לפני התפתחות לידה, יחסית ללידה עצמונית. 
2 מחקרים אלה מנוגדים במסקנותיהם. 
תמותה של היילוד 
2 מחקרים מצביעים על סיכון גבוה יותר לתמותה של יילודים לאחר ניתוח קיסרי מאשר לאחר לידה לדנית ספונטנית. המחקרים כוללים את כל הניתוחים הקיסריים ולא מפרידים בין מתוכננים ודחופים , ולכן קשה להסיק מהם מסקנות לגבי ניתוחים מתוכננים. 

לסיכום, מניתוח הנתונים הנ"ל, ניתן להסיק שלניתוח קיסרי מתוכנן סך היתרונות ליילוד אינו עולה על סך החסרונות, ולכן אין הצדקה לבצע ניתוח קיסרי ללא סיבה רפואית. 

השפעת ניתוח קיסרי על היילוד בהריון הבא 

תמותה תוך רחמית 
במאמר שהתפרסם בלנצט ב - 2003 , נמצא שמתוך 17,754 לידות ראשונות בניתוח קיסרי , היו 68 מקרי מוות תוך רחמי בלידה הבאה , ומתוך 102,879 לידות ראשונות לדניות היו 244 מקרי מוות תוך רחמי בלידה הבאה. הסיכון היחסי לתמותה של העובר בהריון הבא היה פי 2.2 גדול יותר בקבוצת הניתוחים הקיסריים. 
Kennare וחב' במחקרו שהתפרסם ב - Ob&Gynecol ב - 2007 , מצא שהסיכון היחסי ללידת יילוד מת לא מוסברת היה פי 2.3 יותר גדול בנשים שעברו ניתוח קיסרי בהריונן הקודם , יחסית ללידה רגילה. 
בורנשטיין וחב' מבית חולים נהריה מצאו במחקרם תוצאות דומות. 
אם כך , בביצוע ניתוח קיסרי לדרישת היולדת יש לשקול את ההשלכות של הניתוח על היילוד בהריון הבא. 

השלכות על רפואת הציבור ומשמעות כלכלית 

פלנט במאמר שהתפרסם בדצמבר 2006 ב - Ob&Gyn Survey הציג חישוב תיאורטי לגבי המשמעות של תוספת של 5% ניתוחים קיסריים ראשונים ( ובחלק מהמקרים ניתוח שני ) המהווים 200,000 ניתוחים , ולהלן התוצאות : 
>> 32 – 14 מקרי מוות אימהי נוספים 
>> 24.000 - 5,000 סיבוכים ניתוחיים 
>> 6,000 - 4,000 זיהומים לאחר ניתוח 
>> 2,200 אשפוזים חוזרים לאחר הלידה 
>> תוספת 300 – 200 מקרי טרומבוזיס ורידי 
>> 33,000 אשפוזים ביחידה לטיפול נמרץ של היילוד 
>> 8,000 מקרים של סיבוכים נשימתיים 
>> 930,000 ימי אשפוז אימהי נוספים 
>> תוספת להוצאות הבריאות של 750 מיליון עד 1.7 מיליארד דולר 
>> תפוסת מיטות בבתי החולים גדולה יותר 
>> המתנה ארוכה יותר לניתוחים אלקטיביים מכל הסוגים 
>> פוטנציאל לעליה בסיכון של טעויות רפואיות כתוצאה מתפוסת מיטות גבוהה יותר בבתי חולים. 

מספר הניתוחים שיש לבצע כדי למנוע מקרה אחד של סיבוך של היילוד 

* תמותה פרינטלית - 1,440 
* דימום תוך מוחי ביילוד - 1,934 
* נזק לפלקסוס הברכיאלי - 3,500 - 2,600 
* אנצפלופתיה - 3,500 - 1,250 


מחיר של ניתוח קיסרי לעומת לידה לדנית לאחר ניתוח קיסרי ( בארה"ב ) 

* לידה נרתיקית ללא סיבוכים - 4,500 $
* לידה נרתיקית עם סיבוכים - 5,500 $ 
* ניתוח קיסרי ללא סיבוכים - 7,000 $ 
* ניתוח קיסרי עם סיבוכים - 8,500 $ 

לסיכום ההיבט הציבורי והכלכלי , הנתונים הנ"ל מדברים בעד עצמם , המעמסה על הרפואה הציבורית והמחיר הכלכלי גבוהים מאוד ובודאי אין הצדקה לבצע ניתוח קיסרי לפי דרישת היולדת מהיבט זה. 

לסיכום 

במאמר זה סוכמו היתרונות והחסרונות של ניתוח קיסרי ללא סיבה רפואית והשלכותיו על האם והעובר. 
מהנתונים שהובאו לגבי האם , ברור לחלוטין שאין הצדקה לבצע ניתוח קיסרי ללא סיבה רפואית. הסיכונים והסיבוכים בהריון הנוכחי ובהריונות הבאים הינם לאין ערוך רבים יותר בניתוח מאשר בלידה לדנית. 
אם מסכמים את סך היתרונות והחסרונות ליילוד אין הצדקה לבצע ניתוח קיסרי ללא סיבה וצריך לבצע אלפי ניתוחים כדי למנוע סיבוך אחד ליילוד. 
במאמר זה הוזכר היבט נוסף שלא כל כך ידוע לציבור והא הסיכון המוגבר לילוד בהריון שלאחר הניתוח הקיסרי. 
כמובן שניתוחים קיסריים מהווים מעמסה על מערכת הבריאות הציבורית ומעמסה כלכלית. 
תוספת ניתוחים ללא הצדקה רפואית מהווה עומס נוסף על חדרי הניתוח , בתקופה שבה יש מחסור הולך וגובר במרדימים ובצוות סיעודי של חדר ניתוח. 

בגלל כל הסיבות הנ"ל , אין כל הצדקה לבצע ניתוחים קיסריים ללא סיבה רפואית. 
אני בדעה שניתוח קיסרי הינו טיפול רפואי , ולטיפול רפואי צריכה להיות הוריה רפואית. כמו שלא נכרות אצבע או יד עם פצע מזוהם רק בגלל שהחולה דורש, או לא ניתן אנטיביוטיקה לכל כאב בגרון רק בגלל שהחולה דורש , איננו מחויבים לבצע ניתוח שאין אנו מאמינים ביתרונותיו. 
ועדת האתיקה של ההסתדרות הרפואית קבעה לאחרונה שרופא אינו מחוייב לבצע טיפול כלשהו בניגוד למצפונו, ולכן מיילד אינו מחוייב לבצע ניתוח קיסרי על-פי דרישת היולדת, אם אין הוא מאמין ביתרונותיו ומודע לחסרונותיו הברורים. 

יש צורך דחוף בנקיטת עמדה בנושא על-ידי הגופים הרלוונטיים והם משרד הבריאות, המועצה הלאומית למיילדות וגינקולוגיה והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה.